報告内容 以下 項目 い 申請 書 通 施工さ こ 報告します
[ 注 意 Ｂ
1 . 本 様 式 モ デ ル 建 物 法 よ 建 築 物 エ ネ ル 消 費 性 能 基 準 へ 適 合 性 確 認 し 建 築 物 係 工 事 監 理 対 象 し い ま す 「 . 計 算 対 象 設 備 等 が 無 い 場 合 当 該 設 備 等 係 項 目 記 載 不 要 す
」 . 照 合 行 設 計 書 欄 建 築 物 省 エ ネ 法 施 行 規 則 第 1 条 第 1 項 規 定 す 書 う 工 事 監 理 照 合 行 書 記 載 し く さ い 4 . 確 認 方 法 欄 A B （ う 該 当 す も ○ く さ い （ 該 当 す 場 合 確 認 用 い 具 体 的 書 類 記 載 し く さ い
A ： 目 視 よ 立 会 確 認 B : 計 測 等 よ 立 会 確 認 （ : 施 工 計 画 書 試 験 成 績 書 等 よ 確 認 モデル建物法
仕 様 書
適 不 適
太 陽 光 発 電 納 入 仕 様 書
試 験 成 績 書 仕 様 書
適 不 適
昇 降 機 納 入 仕 様 書
試 験 成 績 書
昇 降 機 仕 様 設 置 状 況
太 陽 光 発 電 仕 様 設 置 状 況
5 . 給 湯 設 備
6 . 昇 降 機 設 備
7 . 太 陽 光 発 電 設 備 売 電 分 は 除 く
仕 様 書
機 器 表 納 入 仕 様 書
設 備 試 験 成 績 書
適 不 適
機 器 表 納 入 仕 様 書
設 備 試 験 成 績 書 設 備 試 験 成 績 書
仕 様 書
適 不 適 適 不 適
機器表 制御 納 入 仕 様 書
電 気 試 験 成 績 書
仕 様 書
適 不 適
機 器 表 納 入 仕 様 書
適 不 適
設 備
照 合 行 設 計 書
仕 表
断 熱 伏
細
機 器 表 納 入 仕 様 書
試 験 成 績 書
項 目
断 熱 材 仕 様 設 置 状 況
1 . 外 皮
窓 仕 様 設 置 状 況
ラ イ ン ド ッ ス 庇 設 置 状 況 含 む
確 認 結 果 確 認 方 法
報 告 事 項
納 入 仕 様 書
試 験 成 績 書
熱 源 機 仕 様 設 置 状 況
2 . 空 気 調 和 設 備
平 面
適 不 適
「 次 ン 変 流 量 制 御 設 置 状 況
空 調 機 ァ ン 変 風 量 制 御 設 置 状 況 全 熱 交 換 器 仕 様 設 置 状 況
建 具 表 納 入 仕 様 書
省 エ ネ 基 準 工 事 監 理 報 告 書
全 熱 交 換 器 イ ス 制 御 自 動 換 気 切 替 機 能 設 置 状 況
予 熱 時 外 気 取 入 停 制 御 設 置 状 況
試 験 成 績 書
仕 様 書
適 不 適
仕 様 書
適 不 適
機 器 表 納 入 仕 様 書
設 備 試 験 成 績 書
適 不 適 適 不 適
適 不 適
適 不 適
仕 様 書
適 不 適
機 器 表 納 入 仕 様 書
設 備 試 験 成 績 書
適 不 適
3 . 換 気 設 備
照 明 器 具 消 費 電 力 台 数 お よ び 設 置 状 況
各 種 制 御 設 置 状 況
在 室 検 知 制 御 ﾀ ｲ ﾑｹ ﾞ ｭ ｰ ﾙ 制 御 初 期 照 度 補 制 御 昼 光 連 動 調 光 制 御 明 さ 感 知 よ 自 動 点 滅 制 御 照 度 調 整 調 光 制 御
4 . 照 明 設 備
熱 源 機 器 仕 様 設 置 状 況
給 湯 配 管 保 温 仕 様 設 置 状 況 送 風 量 制 御 設 置 状 況
換 気 設 備 仕 様 設 置 状 況
節 湯 器 具 仕 様 設 置 状 況
仕 様 書
適 不 適
機 器 表 納 入 仕 様 書
電 気 試 験 成 績 書
仕 様 書
工事監理状況
確
認し
結果
記入
してく
さい
記入例
計算方法
書式が異
す⇒
当該工事監理報告書
完了検査申請書第四面
紙
す
省エネ適合性判定
受けてい
場合に添付願い
す
※建築物
全てが計算対象外
室
構成さ
てい
場合
又
モデル建物法
計算
行う際に
そ
対象
室が
い場合
添付
必要
あ
せ
報告内容
以下
項目
い
申請
書
通
施工さ
こ
報告します
[注意Ｂ
1.本様式 モデル建物法 よ 建築物エネル 消費性能基準へ 適合性 確認し 建築物 係 工事監理 対象 し います 「.計算対象 設備等が無い場合 当該設備等 係 項目 記載 不要 す
」. 照合 行 設計 書 欄 建築物省エネ法施行規則第1条第1項 規定す 書 う 工事監理 照合 行 書 記載し く さい 4. 確認方法 欄 A B （ う 該当す も ○ く さい （ 該当す 場合 確認 用い 具体的 書類 記載し く さい
A：目視 よ 立会確認 B:計測等 よ 立会確認 （:施工計画書 試験成績書等 よ 確認
省エネ基準工事監理報告書
モデル建物法
項 目 報 告 事 項
照合 行
設計 書
確認方法 確認結果
1.外皮
断熱材 仕様 設置状況 適 不適
窓 仕様 設置状況
ラインド ッ ス 庇 設置状況 含む
適 不適
2.空気調和設備
熱源機 仕様 設置状況 適 不適
全熱交換器 仕様 設置状況 適 不適
全熱交換器 イ ス制御 自動
換気切替機能 設置状況
適 不適
予熱時外気取入 停 制御 設置状況 適 不適
「次 ン 変流量制御 設置状況 適 不適
空調機 ァン 変風量制御 設置状況 適 不適
3.換気設備
換気設備 仕様 設置状況 適 不適
送風量制御 設置状況 適 不適
4.照明設備
照明器具 消費電力 台数および
設置状況
適 不適
各種制御 設置状況
在室検知制御 明 さ制御 ﾀｲﾑｹ ﾞｭｰﾙ制御 初期照度補 機能
適 不適
5.給湯設備
熱源機器 仕様 設置状況 適 不適
給湯配管 保温 仕様 設置状況 適 不適
節湯器具 仕様 設置状況 適 不適
6.昇降機設備 昇降機 仕様 設置状況 適 不適
7.太陽光発電設備 太陽光発電 仕様 設置状況 適 不適
省エネ適判図書に添付さ てい
計算結果 様式B-2断熱仕様入力シ ト
計算結果 様式C-1空調熱源入力シ ト
計算結果 2.当該建築物の仕様 ⑵空気調和設備の仕様 Ｂ 外気処理 全熱交換機
計算結果 様式C-2空調外気処理入力シ ト 全熱交換器の自動切替機能の有無
計算結果 様式C-2空調外気処理入力シ ト 予熱時外気取り入れ停止の有無
計算結果
2.当該建築物の仕様 ⑵空気調和設備の仕様 C 次ポンプ
計算結果
2.当該建築物の仕様 ⑵空気調和設備の仕様 C 空調機
計算結果 様式D換気入力シ ト
計算結果 様式E照明入力シ ト
計算結果 様式E照明入力シ ト
計算結果 様式F給湯入力シ ト
計算結果 様式G昇降機入力シ ト
計算結果 様式H太陽光発電入力シ ト
当該報告書の記載
項と
省エネ計画内容の整合方法
計算結果 様式B-3外皮仕様入力シ ト
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30 Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
省エネ適合性判定図書に添付されている計算結果
「2. 空気調和設備」
⑤2次ポンプの変流量制御の設置状況
「2. 空気調和設備」
⑥空調機ファンの変風量制御の設置状況
サンプル
「2. 空気調和設備」
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
「1. 外皮」②窓の仕様・設置状況
（ブラインドボックス、庇の設置状況含む）
庇を考慮している場合はこの欄に記入がある
「2. 空気調和設備」
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
「2. 空気調和設備」
③全熱交換器のバイパス制御
（自動換気切替機能）の設置状況
「2. 空気調和設備」
④予熱時外気取り入れ訂正の有無
「3. 換気設備」
②送風量制御の設置状況
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
「4. 照明設備」
①照明器具の消費電力、台数および設置状況
「4. 照明設備」
②各種制御の設置状況
【在室検知制御・明るさ検知制御・
ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ制御・初期照度補正機能】
「5. 給湯設備」
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
Ver.2.4.2 (2017.10) 2018/01/31 14:12:30
